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河南省中医院肿瘤科重点专病(食管癌)的治疗简介

2012年08月28日 16:34
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一、概述
食管癌中医病名为“噎膈”,是由于食道狭窄、食管干涩而造成的以吞咽食物哽噎不顺,甚则食物不能下咽到胃,食入即吐为主要表现的一类病证。
二、诊断依据
(一)西医诊断依据
1. 临床症状及体征:主要为进行性吞咽困难,咽食梗阻,疼痛,进行性消瘦;病情进入中晚期还可出现声音嘶哑、呼吸困难、锁骨上淋巴结肿大、严重消瘦等症状。体征:早期无明显阳性体征,中晚期可见消瘦、淋巴结肿大、恶病质等。
2. 相关检查:
⑴胃镜:可直视病变的大小、部位、形态,要配合刷片和活检;
⑵食道脱落细胞学检查:此方法简便、安全,病人痛苦小,便于普及应用。但临床应用逐渐减少,多在普查时使用。
⑶钡餐检查:可以确定病变部位、长度和侵犯的程度。
⑷CT和B超检查:对了解食道和周围组织的关系、有无外侵和转移有一定指导意义,并有助于手术方案的制定。
3. 病理分类
食管癌大多数为鳞状细胞癌,少数为腺癌、未分化癌、癌肉瘤。
4.  分 期
⑴.临床病理分期:略。
⑵.TNM分期:依照UICC于1987年制定的分期标准,具体内容略。
(二)中医证侯诊断
1. 痰气交阻:吞咽梗阻,胸膈痞满或疼痛,嗳气或呃逆,或呕吐痰涎及食物,口肝咽燥,大便艰涩,形体日渐消瘦,舌质偏红,苔黄腻,脉沉细而滑。此证型多见于早、中期食管癌。
2. 津亏热结:吞咽梗塞而痛,饮水不下,食物难进,食后大部分吐出,夹有粘液,形体消瘦,肌肤枯燥,胸背灼痛,口干咽燥,脘中灼热,五心烦热,或潮热盗汗,大便干结,舌红而干,或有裂纹脉弦细而数。此证型多见于中晚期食管癌,病情较重。
3. 痰瘀互结:吞咽梗阻,胸背后或剑突部疼痛,泛吐粘痰,面色晦暗,形体消瘦,肌肤甲错,舌质暗,舌面上有瘀点或瘀斑,苔腻,脉沉涩。此证型多见于晚期食管癌,病情较重。
4. 气虚阳微:吞咽梗阻,饮食不下,面色苍白,精神疲惫,形寒气短,泛吐涎沫,面浮足肿,腹胀,舌体胖大,色淡白,脉细弱或沉细。此证型见于晚期食管癌临终阶段,多合并其他证型,病情复杂、危重。
三、入院指征
具有典型的吞咽困难,咽食梗阻,疼痛,进行性消瘦等症状。经X线钡餐检查或/和胃镜检查高度怀疑或经病理学检查确诊为食管癌者。
四、治疗常规
(一)中医治疗
1. 辨证施治
⑴痰气交阻
治法:开郁润燥,化痰畅膈。
方药:启膈散加减。丹参9g,荷叶蒂6g,郁金15g,砂仁6g,沙参15g,川贝母12g,茯苓12g,杵头糠5g,若胸膈满闷较重者,加全栝蒌、陈皮;口干咽燥者,加麦冬、玄参、天花粉、白蜜。
⑵津亏热结
治法:滋养阴液,清热散结。
方药:以五汁安中饮为主方。生姜汁、韭汁、牛乳、犁汁、藕汁各等量,频服。大便干结如羊粪者,加当归15g,黑芝麻5g,生首乌9g;胃火盛,饮食格拒不入者,加黄连、栀子、竹茹等。
⑶痰瘀互结
治法:化痰软坚,活血化瘀。
方药:启膈散合桃仁饮加减。川贝母12g,郁金15g,昆布15g,海藻15g,丹参9g,当归15g,桃仁6g,红花6g,急性子15g。呕吐痰涎者,加莱菔子15g,生姜汁2ml;气虚者,加党参、黄芪;血瘀甚者,可酌加水蛭、虻虫、土鳖虫等。
⑷气虚阳微
治法:温补脾肾,益气回阳。
方药:实气运脾汤加减。党参12g,黄芪15g,白术15g,茯苓18g,陈皮15g,半夏15g,砂仁6g,甘草6g,大枣5枚,生姜3片。呕吐痰涎,嗳气不止者,加旋复花、代赭石、韭汁;肢体浮肿,便溏者加附子、肉桂。
2. 辨证加减
⑴胸膈满闷较重者,加全瓜蒌、陈皮。
⑵口干咽燥甚者,加麦冬、玄参、天花粉、白蜜等。
⑶大便干结如羊粪者,加油当归、黑芝麻、生首乌。
⑷呕吐痰涎较甚者,加菜籽、生姜汁,伴嗳气不止者,加旋复花、代赭石、韭汁。
⑸气虚甚者,加大党参、黄芪用量。
⑹症状、舌脉反应血瘀甚者,酌加水蛭、虻虫、土鳖虫、韭汁。
3. 中成药及院内制剂治疗
⑴管食通丸(院内制剂)  主要组成:山豆根、天南星、急性子、黄药子、半夏、沉香、三七、郁金。功能:化痰散结,理气活瘀。主治:中晚期食管癌证属痰气交阻、痰瘀互结者。每丸9克,口服,每次1~2丸,每日3次。
⑵通道化噎丸(院内制剂)  主要组成:熟地黄、山药、茯苓、山茱萸、泽泻、牡丹皮、山豆根、天南星、半夏、沉香、三七、郁金。功能:养阴润燥,化痰散结,理气活瘀。主治:中晚期食管癌、贲门癌证属津亏热结、痰气瘀互结者。每丸9克,口服,每次1~2丸,每日3次。
⑶华蟾素注射液  每天10~20ml,加入生理盐水500ml中静脉点滴。
⑷十二味抑瘤胶囊 院内制剂,功能:益气养血,活血化瘀,通络止痛。适用于肿瘤证属气血亏虚,瘀血内结型者。可作为食管癌放化疗的辅助治疗。
(二)西医治疗
1. 手术治疗
(1)适应症  病人年龄:男性在65岁以上,女性在60岁以上。心、肺、肝等主要脏器功能正常,常规检查未见远处转移的病人。
(2)禁忌症  病人年龄大,主要脏器功能差,有明确的远处转移。
2. 放射治疗
(1)适应症  适用于各期食管癌的治疗。
(2)禁忌症  病人患有严重慢性支气管肺炎、肺气肿,其他无绝对禁忌症。
3. 化学治疗
(1)适应症  不适宜手术和放疗的各期病人;晚期及广泛转移者骨髓及肝、肾、心、肺功能正常,能进半流质以上饮食;手术和放疗后的巩固治疗,或手术及放疗后复发转移者。
(2)禁忌症  伴有严重并发症者,如食管出血、穿孔、严重感染等;主要脏器功能障碍;年老体弱或恶液质者;骨髓功能低下,不符合化疗标准者;KS<60,ZS≥3者。
⑶全身化疗方案选择:FD、FD+T、FD+HCPT
⑷局部化疗
通过介入手段将化疗药物从动脉送入肿瘤病变部位,提高了病变部位化疗药物的浓度,对部分食管癌患者可取得较显著的疗效。
⑸不良反应的处理
化疗后出现的不良反应主要是指消化道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、脱发等,参照《肺癌》一病处理。
4. 内镜下治疗:包括球囊括张术、激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物、腔内热疗等,可以减轻或缓解食管癌梗阻的症状,对突入管腔内的肿瘤有治疗作用。
(三)主要并发症治疗
1. 食管癌梗阻的治疗:①我科特色药物为晴天丸,其药物组成:麝香、硇砂等;②开关散:牛黄1.5g,麝香1.5g,海南沉香9g,礞石9g,硇砂9g,火硝20g,硼砂20,冰片6g等,共研细粉,装瓶密封备用。每次1g含服,每日5~10次。③胃镜下球囊扩张。④全身加强营养支持治疗。
2. 食管癌穿孔的治疗:①中药补瘘散:黄芪30g,白及30g,生乌贼骨30g,象皮15g,煅珍珠6g,枯矾10g,马勃30g,麝香1g。②内镜下食管支架留置堵瘘术。③全身加强营养支持及抗炎等对症处理。
(四)精神调养和饮食宜忌
饮食宜清淡,禁食辛辣食物,,如洒、辣椒、胡椒、羊肉等,积极做好病人的心理疏导工作,解除心理障碍,保持良好的精神状态,积极配合治疗。
(五)特色治疗
1. 气功治疗  我科自1993年引进“自控气功快速疗法”,针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导,有补有泄,辨证施功。
2. 心理治疗  由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”,与其谈心、交朋友,是施行依从性教育的重要手段。
3. 音乐治疗  针对患者的症状开出音乐处方,可缓解患者的焦虑及抑郁状态,改善一般状况,增加生活勇气及治疗信心
 
4. 深部热疗  是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。适用于各期食管癌。
5. 免疫治疗仪治疗  通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节,全方位、多层次协同刺激免疫系统,以及与免疫相关的神经、内分泌、经络等系统的免疫调控点,强化人体的免疫功能。 
6. 体内伽玛刀治疗  放射性粒子(I125)植入(体内伽玛刀)治疗是一种近距离放疗方法,适用于食管癌多发转移者。
7. 艾灸治疗:选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗9-15天一疗程,对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。
 
五、疗效评定标准
按《实体瘤疗效评定标准》执行。
六、出院指征
(一)达临床治愈或好转标准者。
(二)完成中药抗癌治疗计划者,或用药化疗一周期,且不良反应已纠正者。
七、随访计划
(一)出院后每周一次看专科门诊。
(二).每月一次经随诊卡或电话追踪病人。