一．概述
乳腺癌是发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，是女性常见的恶性肿瘤之一。本病属中医“乳岩”、“乳疳”等病的范畴。其主要病因病机为七情太过，肝气郁结；肝郁脾虚失运，气滞痰凝；年高体虚，冲任失调，日久致气滞血瘀，经络阻塞，结于乳房而成。临床表现为乳房肿块，疼痛，乳头溢液或为血性，乳头缩陷，皮肤粘连以及腋下或锁骨上淋巴结因转移而肿大等。
二．诊断依据
（一）西医诊断依据
1. 临床症状和体征
①肿块：乳癌多为单个，极为少见同一乳房内多个病灶者，肿块形态差异较大，一般为形态不规则，边缘不清晰，质地较硬，固定或活动度较小。②乳头溢液：乳头溢液有多种原因，其中乳癌约占1～7%,乳头溢液为乳癌唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。溢液的性质可为血性、浆血性、黄色水样、乳汁样。③乳头改变：可见双侧乳头不在同一水平面上，乳头扁平、回缩、凹陷、乳头糜烂等。④乳房皮肤改变：乳癌表面皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关，肿瘤小、部位深，皮肤多无变化，肿瘤大、部位浅、较早与皮肤粘连，使皮肤呈现凹陷，成“酒窝征”。若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变，已属晚期表现。⑤区域淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个，初期活动，其后可融合或与周围组织粘连，病情发展，同侧锁骨上淋巴结肿大，也有极少数乳腺癌患者仅表现腋窝淋巴结肿大而摸不到乳腺肿块。
2. 相关检查
（1）常规必做的检查项目
①全面的体格检查
②可疑肿块且难以临床定性者作乳腺钼靶照片
③肿块经皮细针或粗针抽吸活检
④穿刺活检不能定性或虽为阳性但临床有怀疑者作区段切除活检（或术中快速冰冻切片检查）
⑤肿瘤标记物检测：CA15-3、CEA
⑥三大常规：血常规（包括血型、出凝血时间）、尿常规、大便常规
⑦血清学检查：肝肾功能、AKP、脂糖三项、电解质三项、Anti-HIV
⑧影像学检查：胸、腹部CT、脑CT、骨扫描等
⑨心电图
⑩标本作ER、PR及CerbB-2检测
（2）参考检查项目
①乳腺CT扫描：适用于“隐匿型乳腺癌”
②MRI：适用于晚期患者
3. 诊断要点
临床见侵润性生长的无痛性乳腺肿块，或与皮肤粘连，或有乳头血性溢液，或较大肿块引起乳腺皮肤水肿、橘皮样变、乳头回缩，或患侧乳腺抬高等结合钼靶X线等检查及病理活检可诊断。肿块较小，临床表现不典型时，应结合钼靶X线等检查及穿刺活检进行诊断，必要时可行切除活检。组织细胞学检查可明确诊断。
4. 临床分期
按国际抗癌联盟制定的TNM分期标准进行（1997，第五版）
（二）中医证候诊断
1. 肝郁气滞
主症：乳房结块，皮色如常，质地坚硬，精神抑郁，胸闷不适，舌苔薄白，脉弦缓或弦滑。
2. 痰瘀互结
主症：乳房结块，皮色青紫，形体多肥，面色晦暗，舌质紫黯或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脉弦而滑。
3．冲任不调
主症：乳房肿块坚硬，伴有月经不调，婚后未生育或生育过多，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
4．热毒蕴结
主症：岩肿溃烂，血水淋漓，臭秽不堪，色紫剧痛，舌质红，苔黄，脉弦数。
5．气血两虚
主症：晚期乳岩，破溃外翻如菜花，不断渗流血水，疼痛难忍，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。
三．入院指征
具有典型的临床症状，经影像学检查高度可疑或经细胞病理学检查确诊者。
四．治疗常规
1. 精神饮食调养及禁忌
⑴对于高发年龄期的妇女应定期进行乳房的自我检查，一旦怀疑有肿块，应立即就诊是预防乳腺癌的关键。
⑵畅情致 情致不畅足以使乳腺癌病情加重，所以调畅情志对乳腺癌的治疗有重要意义。
⑶饮食调理 乳癌患者宜多服宽胸利膈之品，如橘子、苹果、丝瓜、冬瓜、萝卜等。菱角肉60g，薏苡仁30g，绿茶1.5g。菱角肉与薏苡仁加水同煎，沸后30分钟，加绿茶泡10～15分钟。每日一剂，分三次服。海藻250g，白酒500ml。、将海藻切断，白酒浸泡5～7天，少少饮之，每日饮3～5次。
2. 中医治疗
⑴分型论治
①肝郁气滞
治法：疏肝解郁 化痰散结
方剂：逍遥散加减
药物：柴胡10g 橘叶10g 青皮10g 陈皮10g
当归10g 赤芍20g 制香附15g 金铃子15g
甘草10g 瓜蒌30g 夏枯草30g 山慈菇30g
②痰瘀互结
治法：化痰散瘀 消肿散结
方剂：二陈汤合抵挡汤加减
药物：陈皮15g 半夏15g 茯苓15g 穿山甲10g
桃仁15g 乳香10g 没药10g 白花蛇舌草30g
水蛭3g 丹参20g 全蝎3g 山慈菇10g
③冲任不调
治法：调摄冲任 软坚散结
方剂：二至丸和二仙汤加减
药物：女贞子30g 旱莲草20g 仙茅10g 仙灵脾10g
当归10g 菟丝子20g 黄柏15g 知母15g
生地20g 鹿角胶15g 甘草10g 夏枯草30g
山慈菇15g
④热毒蕴结
治法：清热解毒 化淤消肿
方剂：二陈汤加减化岩汤加减
药物：金银花30g 当归20g 黄芩15g 白术15g
生甘草10g 猪苓15g 茯苓15g 陈皮10g
炙鳖甲30g 青蒿15g 红藤30g 桃仁10g
夏枯草30g
⑤气血两虚
治法：调补气血
方剂：归脾汤加减
药物：生黄芪20g 炙黄芪20g 党参15g 白术15g
茯苓15g 当归20g 木香6g 远志15g
酸枣仁30g 白芍30g 夏枯草30g 仙鹤草30g
生甘草15g
⑵分期论治
①术前
治疗方法：顾护正气，益肾健脾，疏肝解郁
方药：六味地黄丸合逍遥散加减
②术后
治疗方法：补益气血
方药：十全大补汤加减
③放疗期间
治疗方法：滋阴潜阳，清心养肝
方药：大补阴丸合黄连阿胶堂加减，天王补心丹加减，生脉饮加减
④化疗期间
热毒甚者：清血热，解毒邪。 清营汤加沙参麦冬汤
血象下降明显者：补气血，益肝肾。四物汤加二至丸或当归补血汤加二仙汤
恶逆呕吐明显者：降逆止呕。 温胆汤、旋覆代赭汤
⑶兼症论治选药
①乳房疼痛甚者加王不留行、路路通
②烦躁易怒，口苦者加丹皮、栀子、龙胆草
③心烦不眠者加茯神、远志、珍珠母
④流脓恶臭者加薏苡仁、仙鹤草
⑤红肿溃烂者加草河车、凤尾草、鹿衔草、蒲公英、紫草、醒消丸
⑥阴虚者加天麦冬、沙参、鳖甲
⑦出血不止者加阿胶、地榆炭、参三七
⑧脾虚纳差者加党参、白术、怀山药
⑨肾虚较甚者加熟地、山萸肉
⑷中成药及院内制剂
艾迪注射液，康莱特注射液，鸦胆子乳注射液，小金丸，乳核丸，乳癖消，桔核丸，凋瘤丸，十二味抑瘤胶囊等。
⑸外治法
消瘤止痛膏（院内制剂）外敷局部肿块；鲜蟾皮外敷局部肿块。溃破后用海浮散干掺，外敷藤黄膏。
⑹单验方
①当归、夏枯草各45g，橘核12g，白芷、僵蚕各6g，丹参15g，每日1剂，煎2次分服。
②先天门冬30～90g，榨汁内服，每日3剂。
③山慈菇、露蜂房各15g，雄黄6g，现分别研末，和匀共研，每服1.5g，1日2次（装胶囊内服）。
⑺针灸疗法乳腺癌常取：乳根、肩井、檀中、三阴交，根据具体病症，可增补穴位和采用补泻手法，每日1次。
3. 西医治疗
治疗原则： Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌一般先行手术治疗，术后根据病人的月经状况、肿瘤大小、淋巴结转移数目、受体状况等决定是否作辅助治疗。Ⅲ期乳腺癌先作术前化疗，以后作根治性手术或作乳腺单纯切除加腋淋巴结清扫术，术后化疗、放疗已经根据受体情况作内分泌治疗。Ⅳ期乳腺癌以化疗和内分泌治疗为主，必要时行姑息性手术或放疗。
治疗常规：
⑴手术治疗
①改良根治术：临床0期、Ⅰ期及Ⅱ期（无腋窝淋巴结肿大即N0）患者。
②传统根治术（Halsted）：临床Ⅱ期且腋窝淋巴结肿大即N1
患者；Ⅲ期A患者；Ⅲ期B经化疗（全身化疗或动脉插管化疗）后肿瘤缩小且能施根治术的患者。
③全乳腺切除术：高龄或重要器官不能耐受改良根治术的患者；晚期需姑息切除，提高生存质量和/或配合其他疗法者。
④乳腺区段切除及腋窝低位淋巴结清扫（双切口）：临床Ⅰ期且由外科与放疗科单病种专家会诊同意，妥善计划安排后进行。
⑤复发或转移灶切除：凡可以手术切除者应争取手术。
⑥对曾作肿瘤局部切除的患者，原则上作传统根治术。部分病例（如原来肿瘤<3cm，原切口无明显血肿，腋窝无肿大淋巴结，局部切除后不超过一周等）可考虑作改良根治术。
附：注意事项 ①必须认真准确解剖标本，腋窝淋巴结至少要解剖出10个以上且分腋上组、腋中组和腋下组送病理检查；②所有病例均需作激素受体（ER、PR）及CerbB-2检测。
⑵放射治疗
⑶术后辅助性化疗和内分泌治疗
①绝经前腋窝淋巴结阴性：T2以上（含T2）均作化疗，ER或PR阳性或不明者加内分泌治疗；小于T2者不作化疗，ER、PR阴性者不作内分泌治疗。
②绝经前腋窝淋巴结阳性：均作化疗，ER或PR阳性或不明者加内分泌治疗。
③绝经后腋窝淋巴结阴性：T3以上（含T3）且ER、PR阴性者化疗，阳性者内分泌治疗。
④绝经后腋窝淋巴结阳性：ER、PR阴性者化疗；ER、PR阳性或不明者化疗加内分泌治疗（对年纪大、体质欠佳者仅用内分泌治疗，必要时化疗）。
▲化疗方案：
CMF、CAF、AC、TA或单药希罗达方案根据病情及病理分期酌情选择。
▲内分泌治疗药物：
TAM
Letrozole
Megace
Provera
附：
①年纪大、体质欠佳者化疗用CMF方案，否则用AC方案；CerbB-2阳性者用CAF或TA方案；术后保驾化疗均为6个周期。
②化疗从术后第5-7天起，在28天内进行。
③内分泌治疗用Tamoxifen 10mg Bid 5年，或芳香化酶抑制剂的一种口服。
▲晚期及复发转移性乳腺癌的化疗及内分泌治疗
①所有的治疗都是姑息性的
②局部控制可以通过外科和∕或放疗来达到。
③伴有软组织、骨或无症状内脏转移的激素受体阳性病例，激素治疗作为一线治疗。
④化疗可以作为激素受体阴性或有症状的内脏转移病例的初始治疗方法。
⑤蒽环类药物治疗后病情进展者可考虑用紫杉醇或多西紫杉醇。
⑷局部晚期者（T3-4或N2）用AC或CAF方案化疗（必要时动脉内灌注化疗），二疗程后与外科会诊决定是否手术治疗。
⑸不适宜手术的晚期及复发转移患者的处理程序
①肿瘤发展慢，无广泛内脏转移
②有广泛内脏侵犯
内分泌治疗、化疗
恶化、发展时选择一线药物（三苯氧胺） CAF
先显效，后失败、发展 二线药物*挽救治疗**
*二线药物：绝经前者用LHRH类药或人工绝经，绝经后芳香化酶抑制剂如兰他隆、来曲唑、氨鲁米特等。此外均可考虑用孕激素（MA；MPA）。
**挽救治疗应充分考虑病情作个体化治疗，可考虑用DDP+TAXOL、DDP+TAXOTERE、DDP+NVB和MMC+MTX+MIT等方案。
(6)不良反应的处理
①骨髓抑制 主要表现在中性粒细胞减少，严重者可出现全血细胞减少。因此，化疗前后应检查血象，每周1-2次，白细胞减少可给G-CSF（如惠尔血）辅以艾灸升白，辨证使用中药，亦可选用院内制剂九圣升血胶囊。不良反应出现后，注意调整剂量、方案，必要时停止用药。
②胃肠道反应 可选用胃复安、枢复宁、康泉、地塞米松、安定、本海拉明等，可单用或协同应用。亦可选用足三里穴位封闭。
（7）主要并发症治疗
肺、肝转移：二线或三线方案全身化疗、介入治疗。
骨转移：内分泌治疗、全身化疗、放疗的同时均可联合磷酸盐类药物、放射性核素 钐153、锶89等治疗。
软组织转移：内分泌治疗、全身化疗。
以上转移若为较孤立的肿块可选择体内伽马刀治疗。
脑转移：全身化疗、全颅放疗、体外伽马刀治疗。
4. 疗效评定标准
五、特色治疗
1.艾灸治疗：选取大椎穴、双脾俞、胃俞、膈俞、肾俞9个穴位艾灸治疗9－15天一疗程，对各种原因导致的白细胞低下及贫血的患者疗效明显。
2.气功治疗：我科自1993年引进“自控气功快速疗法”，针对性的用于恶性肿瘤的康复和治疗。该功法的基本特点是以中、西医理论为指导，有补有泄，辨证施功。可应用于治疗各期的病人。
3.心理治疗：由具有高级职称的医务人员对病人进行“话疗”，与其谈心、交朋友，是施行依从性教育的重要手段。
4.音乐治疗：针对患者的症状开出音乐处方，可缓解患者的焦虑及抑郁状态，改善一般状况，增加生活勇气及治疗信心
5.深部热疗：是目前肿瘤治疗中疗效较肯定的一种物理疗法。通过高频电磁波使组织加热达到能够杀灭癌细胞的温度。同步应用于化放疗期间，有增效作用。
6.免疫治疗仪：通过极高频声电波对人的免疫器官、免疫细胞、免疫分子实行群体水平调节，全方位、多层次协同刺激免疫系统，以及与免疫相关的神经、内分泌、经络等系统的免疫调控点，强化人体的免疫功能。 应用于和单纯中药治疗、化疗、放疗及手术后的联合治疗中，以物理治疗方法改善患者的临床症状，增强体质，促进食欲。
7.体内伽玛刀治疗：针对孤立的肿块及转移可单纯或联合应用该疗法。
8.中药丸、散、膏、灌肠治疗
六．随 诊
⑴治疗结束后每3个月复查一次，满1年后每半年复查一次，满3年后每年复查一次（有特殊情况作相应安排）。
⑵检查内容包括全面体检，尤其注意是否有复发、转移。术后3年内每半年作一次胸片、肝B超检查。3年后无瘤证据者每年复查一次。
⑶ 3年内每半年检测CEA、CA15-3一次。3年后无复发转移者每年检测一次。
⑷凡可疑骨转移者作骨扫描，治疗后视情况每3个月至半年复查。
*肿瘤位于中央或内侧且瘤体属T2以上（含T2），或术前为T4（不论任何象限）者，尽管腋淋巴结（-）亦按腋淋巴结（+）>3处理。
**绝经后患者若年纪太大或体质欠佳，且ER、PR阳性者可单纯内分泌治疗，必要时才化疗。
七、出院指征
（一）达临床治愈或好转标准者。
（二）完成中药抗癌治疗计划者，或用药化疗一周期，且不良反应已纠正者。
八、随访计划
（一）出院后每周一次看专科门诊。
（二）每月一次经随诊卡或电话追踪病人。
