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王深明院长解读病例:切除主动脉上20厘米巨大肿瘤

2012年12月26日 11:33
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  对于一些难以发觉的疾病,如癌症早期,或者突发性疾病,如心肌梗死,我们将其称之为“定时炸弹”,这种疾病时刻埋伏在人体体内,一旦遇到触发条件,立刻爆炸,患者生命顷刻间处于垂危之间。但是近日中山大学附属第一医院收治的一名患者,却遇上了一枚“不定时炸弹”。这颗“不定时炸弹”不痛不痒,悄悄埋伏在人体最关键主动脉上,没有人知道它什么时候会被引爆,但是一旦爆炸,患者的死亡率将达到惊人的95%!

  近日,广州的刘女士就经历了这惊魂一幕,本意只是治疗甲亢,一张彩超却无意间发现了一颗长在主动脉上的巨大动脉动脉瘤,而且还并发甲亢、感染和大动脉炎,而且动脉瘤正好位于人体胸腹内最关键的“血管区”,不到5公分的区域内4条大血管纵横交错,令患者和专家都惊出了一身冷汗……

 

  王深明中山大学附属第一医院院长、血管外科首席专家。博士、教授、博士生导师。任血管甲状腺外科首席专家,广东省医学会血管外科学分会主任委员,中山大学乳腺病诊疗中心主任。

  擅长:周围血管疾病、甲状腺、乳腺疾病的诊断和治疗、特别对胸腹主动脉瘤、颈动脉体瘤、颈动脉闭塞或狭窄、下肢动脉急慢性缺血、血栓闭塞性脉管炎、下肢深静脉瓣膜和交通静脉功能不全、浅静脉曲张、深静脉血栓形成、动静脉瘘、各类血管瘤、先天性静脉畸形等血管疾病以及各种甲状腺和甲状旁腺疾病,乳腺癌、乳腺纤维囊性增生病的诊断和治疗有丰富的临床经验。【详情

  查甲亢 意外查出巨大动脉瘤

  刘女士今年43岁,一直有点甲亢,也没有太在意,平时自己也就注意下饮食,倒也相安无事。今年7月,准备彻底治愈甲亢的她来到了中山大学附属第一医院内分泌科就诊,住院的时候出现了发热与寒的症状,医院决定为她做一个CT检查。不料,这一检查不要紧,结果一出来,专家都冒出了一身冷汗。

  CT照片清清楚楚的显示:在刘女士腹腔内最为重要的“血管区”,也就是人体内几条大血管的汇集之处,在这个不到5公分的区域内,纵横交错着胸腔干、双侧肾动脉、胸主动脉等4条大血管。偏偏在这个血管纵横交错的地方,一个全长近20cm,最大直径已经达到7.3cm的巨大的动脉瘤赫然在目!

  然而问题还没有结束,仅仅巨大的动脉瘤还不算,刘女士因为还有大动脉炎,血管已经脆弱,根本不能采取支架手术,而且刘女士还是甲亢患者,并发感染,手术一旦稍有不慎,就有可能出现甲状腺危象,死亡率高达90%,能不能下手术台都还是个问题。

  这个动脉瘤不是我们常规的认为是由动脉硬化引起的,而是由大动脉炎引起的,动脉硬化多发于老年人,50岁以上的人群。这个病人只有40来岁,30来岁,本身就有大动脉炎,它是一种免疫性疾病,引起了身体多处血管的病变。在年轻人,动脉炎的发病机理和动脉硬化是不一样的,处理起来要比动脉硬化困难,

  中山大学附属第一医院院长、血管外科首席专家王深明教授介绍说:这种巨大的胸腹主动脉瘤患者,平时很难发觉,但是一旦破裂,死亡率非常高。这种肿瘤平时不会有任何异样,而且除非瘤体巨大,医生从体表是无法触摸到的,往往只有通过CT和彩超才能发现问题所在。很多动脉瘤病人都是由于身体其他部位的不适,来到医院检查,最终发现动脉瘤的。

  预备多套手术方案 用开胸手术不用微创

  为了保障病人的生命安全,提高手术成功率,中山大学附属第一医院组织了麻醉科、手术室、神经科、外科重症病房等科室联合会诊,由院长王深明教授亲自带队,血管外科主任李晓曦教授、血管外科吕伟明教授通力合作,开始制定手术方案。

  一名动脉瘤患者,一个动脉瘤手术,为何如此兴师动众?吕伟明教授解释到:这个手术可不简单,查遍国内外资料,动脉瘤手术很多,但是如此巨大的动脉瘤,且合并甲亢、感染和大动脉炎的,尚属世界首例。

  由于患者胸腹主动脉瘤范围广泛,下端累及腹腔干和肠系膜上动脉,瘤体下部距离肾动脉的开口仅有1.5cm,使得无论是解剖,还是保护肾动脉,都变得相当困难。同时,这个动脉瘤影响到的两条血管,还是给脊髓供应血液的关键部位,手术中一旦出现任何问题,就会出现截瘫。而手术中又必须暂时切断这两条血管中的血液运行,如何最大限度缩短断流时间,保护脊髓,避免截瘫,成了一个非常棘手的难题。

  常规的动脉瘤手术可以采取腔内微创手术,用血管支架重建血管,但是这些方案在讨论过程中,一一被否定,动脉瘤所处部位血管密布,且由于病人的大动脉炎,血管壁非常脆弱,很那承受支架带来的张力,很有可能刚切除一个动脉瘤,支架一放进去,血管又被撑起来,形成一个新的动脉瘤。

  除了切除动脉瘤的道路上难题不断,如何在手术时保护其他脏器也成了一个问题。由于这个动脉瘤的特殊位置,一旦切除动脉瘤,就势必要求暂时中断流经这里的血管中的血液循环,偏偏这些血管负责着胸腹内三分之二脏器的供血任务,有负责为肝脏、肾脏、胰腺供血的,有负责为脊髓供血的,还有两条专门的肾动脉。肾脏缺血,会出现肾衰竭,肠缺血,却造成肠坏死……医学上的极限断血时间为1个小时,这个时候就已经回出现组织坏死、功能恢复苦难等后遗症,因此,常规断血时间一般限制在半个小时以内,由于这个病人并发有感染、甲亢,专家们担心半个小时的断流时间仍然会引起并发症,如甲状腺危象,经过讨论,断血时间被控制在了10分钟!

  经过讨论,专家们一致决定,“分段搭桥、分段重建”,也就是切除一部分血管瘤后,立刻进行血管重建,使得人工血管和原有的血管组织相吻合,严格控制每个脏器的断血时间,确保脏器功能最大限度的恢复,制订了“‘自体转流下胸腹联合切口胸腹主动脉瘤切除+肋间动脉和腰动脉重建+内脏动脉重建”的手术方案,同时制定了“开放+腔内联合治疗”、“心脏停搏+深低温体外循环”等备选方案,即使手术中出现心脏停搏,仍有充足的预案可供抢救,力争万无一失。

  当代外科的手术方式潮流是微创,为什么偏偏这次舍弃了微创?中山大学附属第一医院血管外科吕伟明教授为笔者解答了这个疑惑:微创手术的确是外科手术的潮流,但是这个病人由于动脉瘤体巨大,微创手术的话需要插管很多,清理瘤体的效果也不如开放手术,而且病人年轻,身体很好,对手术的耐受度很高,不用担心愈合,因此,采取外科开胸手术,是从患者角度考虑的,绝不会为了追求时髦,为了“微创”去“微创”。

   

  抽丝剥茧 拆除“不定时炸弹”重建动脉

  10月28日,经过几天来的讨论,专家组最终确定了手术方案,麻醉科、手术室、神经科、ICU严阵以待,上午9点,刘女士被推进了手术室。

  从上午9点到下午3点,整个手术历经5个多小时,院长王深明教授、血管外科李晓曦主任联合指导,血管外科吕伟明教授主刀,心脏外科吴仲凯教授等专家通力合作,采取自体转流技术,分步阻断,重要脏器的断血时间都被成功的控制在10分钟以内,最大限度的减少了脏器功能损害的可能性,患者体内所有的脏器在恢复供血之后,没有出现任何异样。

  对于最为重要的脊髓供血,手术中吕伟明教授采取了人工血管加自体血管相吻合的技术,重建了腰动脉,使得脊髓在手术中一直保持着血液供应,彻底避免了患者瘫痪的可能性。

  对于手术能够成功,吕伟明教授也把部分功劳归于患者强烈的求生欲望和良好的身体素质,由于恢复良好,刘女士在第二天就搬出了ICU,转到了普通病房,开始下地锻炼。经过检查,大动脉炎控制了,甲亢也治愈了,整个瘤体也已经被全部治疗完毕。腹腔里面所有供应脏器血液的血管跟手术前是一样的,没有受到影响,而且病人没有截瘫,饮食一切正常,体温都符合指标,刘女士已经开始筹划着出院了。

  何谓主动脉瘤?为什么被称做“不定时炸弹”?

  主动脉瘤(aorticaneurysm)指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官而引起症状,瘤状破裂为其主要危险。常发生在升主动脉主动脉弓、胸部降主动脉、胸腹主动脉和腹主动脉。

  正常动脉壁中层富有弹力纤维,随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损,弹力纤维断裂,代之以纤维疤痕组织,动脉壁即失去弹性,不能耐受血流冲击,动脉在病变段逐渐膨大,形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因有:动脉粥样硬化、感染 、囊性中层坏死、外伤、巨细胞性主动脉炎、白塞氏病、多发生大动脉炎等。

  为什么专家们要把主动脉瘤称之为“不定时炸弹”呢?中山大学附属第一医院院长、心血管科首席专家王深明教授解释说:主动脉瘤,由名称即可见发生位置多处于动脉血管密集,神经丰富的区域,手术难度大、并发症多、死亡率高。今年来,各大医院的主动脉瘤案例逐年上升,且高危病例频发,最主要的原因还是在于我国居民的卫生习惯和体检制度。我国居民普遍没有体检意识,即使有组织的体检,也基本上不会检查胸腹主动脉瘤。

  除了居民的卫生习惯和体检制度,主动脉瘤的隐蔽性也是“不定时炸弹”的可怕之处。主动脉瘤在发生初期,很少有明显的体表特征,直径小于5cm的主动脉瘤,在体表是很难触摸得到的,即使是有经验的医生,也需要彩超和CT才敢确诊。往往患者只有在检查其他疾病的时候,通过CT和彩超意外发现主动脉瘤,或者只有到瘤体破裂,危及生命,才会检查出来,部分患者甚至死亡之前都不知道确切的病情。一旦发作,死亡率极高。

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